鉴别诊断｜排除性诊断的一般流程

2020年5月26日 第50篇

1085字，阅读4分钟

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「多囊」的诊断是排除性诊断，主要对排卵障碍和高雄激素的排除。

排除其他原因导致的这些问题后，我们方可确诊PCOS，前面的文章已经讲了对排卵障碍和高雄的鉴别诊断。

而在临床上，许多医生实际上是没有完全按照流程进行鉴别诊断就给患者进行诊断确诊。

为什么？因为鉴别诊断太麻烦了，也太复杂了。

但有时候就可能因为这些小细节而影响了整个治疗。

那么为了让大家能够更严谨、明确的了解自己的诊断，这篇排除性诊断流程可以供大家参考。

目录

01 病史采集

02 辅助检查

03 结果鉴别

PART1病史采集

——采集患者提供的闭经或月经不调、不孕、痤疮、肥胖等「临床表现」以及自己记录的基础体温。

——进行全身体检，包括「身体成分」测试，特别注意体质指数BMI、腰围、脂肪的分布；以及第二性征的发育、皮肤的痤疮或黑棘皮症、毛发特征、皮脂溢等特征。

——记录有关糖尿病或代谢综合征的家族史。

PART2辅助检查

超声检查

测量子宫大小、双侧卵巢的体积，详细描写优势卵泡和小窦卵泡的「数目」和「直径」，子宫内膜的「厚度」和「分型」。

激素测定

检测周期第2~3天的激素：FSH、LH、E2、PRI、T，如在闭经期间，需加上P的水平。

胰岛素抵抗相关检查

——检测「空腹血糖」和「胰岛素」水平；

——必要时测定2小时OGTT或3小时OGTT；

——测量「SHBG」供参考。

肾上腺来源雄激素检查

——包括任意一天的血清「DHEAs、17-羟孕酮」；

——早晨8时和下午4时的血清「皮质醇」；

其他检查

以上是医院的一般流程要检查的项目，而我一般会再此基础上，建议检查：

——25羟维生素D

——同型半胱氨酸

PART3

结果鉴别

雄激素——如果血清雄激素水平高于实验室正常最高值的「2倍以上」，伴有临床上典型或不典型的男性化表现，需要进行「肾上腺」或「卵巢」的超声或MRI影像学检查，排除来源于卵巢和肾上腺的肿瘤。

——诊断困难时，可以分别在两侧肾上腺静脉和两侧卵巢静脉置入导管采集血标本，如果其中一侧的雄激素水平高于其他部位血样的5倍以上，就高度说明可能有分泌雄激素的肿瘤。

当肿瘤拆除后，雄激素水平可以降至正常，恢复排卵。

DHEAs和皮质醇

——如果血「DHEAs」和「皮质醇」水平升高，可以进一步进行地塞米松抑制试验；

如果试验结果异常，就提示「肾上腺功能亢进」。

进而转入内分泌科，进行「库欣综合征」的确诊检查和诊断，以及进行相应的治疗。

17-羟孕酮

——如果「17-羟孕酮」水平升高，血清「皮质醇」水平降低，就可以进一步进行促肾上腺皮质激素ACTH刺激试验；

如果17-羟孕酮水平异常升高，提示「先天性肾上腺皮质增生症」可能，需要进一步进行遗传学的诊断确诊。

FSH、LH、E2

如果FSH、LH、E2水平都低下，可以考虑「促性腺激素性」的「性腺功能不良」导致的排卵障碍。具体参考：

多囊自愈｜导致排卵障碍的种种都和你的行为有关（鉴别诊断Ⅰ）

多囊自愈｜导致排卵障碍的种种都和你的诊断有关（鉴别诊断Ⅱ）

可以进一步进行垂体兴奋试验，鉴别病因、并制定雌孕激素的序贯疗法和促排卵方案。

如果PRL反复检查持续升高，提示「高泌乳素血症」。

诊断成立

如果排除了以上的指标异常的诊断，患者表现为血清「LH」和「T升高」、「SHBG降低」，就提示「高雄激素血症」的存在。

此时PCOS的诊断就可以成立。

如果伴有胰岛素水平升高，以及OGTT异常、SHBG降低，就说明PCOS合并胰岛素抵抗，需要进行相关的治疗。

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